CHIRURGIE PROCTOLOGIQUE

 
MALADIE HEMORROÏDAIRE         
DEFINITION           

La pathologie hémorroïdaire est une affection bénigne qui s'exprime par des manifestations fonctionnelles intermittentes (douleurs, saignement, démangeaisons, prolapsus). 

La pathologie hémorroïdaire externe se manifeste par des thromboses qui peuvent laisser place à des marisques lorsque la tuméfaction inflammatoire a disparu. Les hémorroïdes internes se manifestent par des rectorragies et/ou un prolapsus, plus rarement par une thrombose. 

Seul les hémorroïdes internes nécessitent un traitement chirurgical à proprement parlé. L’indication est le plus souvent portée en raison de l’importance des troubles entraînant une gêne dans la vie quotidienne après échec des traitements médicaux et instrumentaux (ligatures élastiques, photocoagulation infrarouge et injections sclérosantes ).

BUT ET DEROULEMENT DES INTERVENTIONS        

Le traitement chirurgical doit être proposé après échec du traitement médical et éventuellement instrumental, en respectant leurs indications respectives. Les techniques opératoires actuelles reposent sur deux principes différents : soit il s'agit d'une hémorroïdectomie, c'est-à-dire l'ablation des paquets hémorroïdaires internes et externes, soit d'une hémorroïdopexie qui consiste à repositionner et fixer les hémorroïdes internes dans le canal anal plus ou moins associé à une ligature vasculaire.

 

HEMORROÏDECTOMIE PEDICULAIRE

L’hémorroïdectomie pédiculaire est recommandée quelque soit le grade de la maladie hémorroïdaire. Il s'agit de la technique de Milligan et Morgan, référence dans le traitement de la maladie hémorroidaire depuis de nombreuses années. Elle consiste en une résection des 3 paquets hémorroïdaires avec ligature interne des 3 artères hémorroïdales avec un fil résorbable Cette technique laisse en place 3 plaies "ouvertes" qui cicatrisent naturellement par repousse tissulaire concentrique et par bourgeonnement, en 4 à 6 semaines.

Elle nécessite une hospitalisation d'environ 2 à 3 jours. Des soins locaux simples sont nécessaires dans les suites opératoires et seront poursuivis à domicile. 

Cette technique est malheureusement responsable de douleurs postopératoires importantes.

 

HEMORROÏDOPEXIE

L'hemorroïdopéxie par agrafage circulaire ou technique de Longo consiste au repositionnement des hémorroides en position anatomique grâce à la résection d'un bandeau muqueux en amont associé à une section des connexions vasculaires. Elle est recommandée en cas de maladie hémorroïdaire de grade 2 et 3 et ne traite que les hémorroïdes internes.

L'absence de plaie simplifie les soins postopératoires et diminue l'intensité des douleurs. Elle peut être réalisée en ambulatoire.

 

THERMO-ABLATION PAR

RADIOFREQUENCE

Cette technique consiste à détruire la maladie hemorroidaire en utilisant une sonde thermique de radiofréquence. Elle est recommandée en cas de maladie hémorroïdaire de grade 2 et 3 et ne traite que les hémorroïdes internes.

L'absence de plaie simplifie les soins postopératoires et diminue l'intensité des douleurs. Elle peut être réalisée en ambulatoire. C'est la technique la moins douloureuse.

COMPLICATIONS POSSIBLES           

LES COMPLICATIONS PRECOCES:

- Douleur inhabituellement forte : bien que souvent de courte durée, elle peut nécessiter le recours à des morphiniques. Les douleurs postopératoires sont plus importantes en cas d'hémorroïdectomie.

- Rétention d'urine: elle peut survenir dans plus de 10% des cas, elle est temporaire mais peut parfois nécessiter un sondage vésical aller-retour voir la pour une durée de 24 à 48 heures.
- Hémorragie: le plus souvent de faible abondance et temporaire elle peut en cas d'abondance imposer une reprise opératoire. 

LES COMPLICATIONS A MOYEN TERME:

- Hémorragie: Elle survient entre le 8ème et le 15ème jour, due à la chute du tissu cicatriciel (chute d'escarre). Elle peut nécessiter une courte hospitalisation pour arrêter le saignement voir une réintervention.
- Constipation: elle est due à la formation d'un véritable « bouchon » de matières peut imposer le recours à un lavement, le plus souvent réactionnelle à la douleur.

- Infection locale: Il s'agit d'une complication rare malgré le site opératoire.

LES COMPLICATIONS A LONG TERME:

- Sténose anale: Il s'agit d'une complication très rare mais pouvant nécessiter des séances de dilatation anale voir une reprise opératoire.
- Troubles de la continence: Il s'agit de difficultés pour retenir les gaz ou les selles liquides, disparaissant en 3 à 4 semaines. L'incontinence vraie est exceptionnelle et doit faire suspecter une anomalie antérieure pré-existante démasquée par l'intervention (lésions du sphincter après accouchement difficile par exemple)
- Une sensation persistante de poussée ou de faux besoin. Cet inconfort régresse habituellement, mais demande quelquefois plusieurs semaines
- Récidive de la maladie hémorroïdaire : c’est une complication bénigne mais qui est cinq fois plus fréquente avec cette technique qu’avec la chirurgie classique. Elle reste accessible soit à la chirurgie classique, soit à un traitement instrumental. 

        PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE  (DPO)          
 
  • Avant l'intervention

Information sur les modalités chirurgicales et le mode de prise en charge de la DPO.
Prescription de laxatifs quelques jours avant
Bien vider la vessie avant le passage au bloc opératoire
Débuter éventuellement des AINS en prémédication

  • En salle d'opération

Réalisation d'une infiltration bilatérale des branches rectales du nerf pudendal.
AINS (si non administrés en préopératoire) et paracetamol intraveineux
Limiter le remplissage vasculaire

  • En postopératoire

Surveillance de l'EVA pour compléter le traitement antalgique par des morphiniques si besoin
Vérifier la reprise d'une miction normale dans les 6 heures
Poursuivre les AINS et le paracétamol en systématique les premiers jours
Expliquer l'utilisation des opiacés faibles et du tramadol à la demande dès la levée du bloc et lors des premières selles
Continuer les laxatifs en postopératoire

Métronidazole (Flagyl) pour éviter les surinfections
Vérifier l'absence de complication locale

 
KYSTE SACRO-COCCYGIEN ou SINUS PILONIDAL      
LA MALADIE DU SINUS PILONIDAL          

La maladie pilonidale est provoquée par la pénétration de poils dans des fossettes (follicules pileux rompus) situées dans le sillon interfessier. Après une phase d’abcès drainé soit spontanément soit par une incision, la guérison définitive est une éventualité peu probable. En l’absence d’intervention, le risque est la récidive d’un nouvel abcès douloureux qu’il faudra alors de nouveau inciser en urgence (les antibiotiques sont inutiles), ou bien la persistance d’une suppuration chronique. Le risque de cancérisation à très long terme est très exceptionnel. Les examens complémentaires (radios du sacrum et du coccyx) sont presque toujours inutiles. Le diagnostic est clinique. 

BUT ET DEROULEMENT DES INTERVENTIONS       

Techniquement, plusieurs solutions chirurgicales existent.
La technique la plus simple et la plus fiable consiste, sous anesthésie, à enlever la lésion et à laisser la plaie ouverte.
La cicatrisation se fait ensuite grâce aux pansements éventuellement réalisés par une infirmière.
Les techniques de fermeture sont peu utilisées en première intention. 

L’intervention peut être le plus souvent réalisée en ambulatoire ou lors d’une courte hospitalisation. Les soins sont simples, basés sur un lavage doux de la plaie, et un pansement quotidien. Les soins postopératoires doivent être réalisés de façon à obtenir une cicatrisation de la profondeur vers la superficie de la plaie. Entre les visites post opératoires, la surveillance de la cicatrisation pourra être réalisée par un infirmier ou un membre de votre entourage. La dépilation autour de la plaie doit être rigoureuse. La durée totale de la cicatrisation est habituellement de 2 à 3 mois, mais peut être plus longue. Les suites sont peu ou pas douloureuses. L’arrêt de travail a une durée de une à huit semaines, variant selon la taille de la plaie et votre activité professionnelle. Les activités physiques intenses doivent être suspendues quelques semaines. 

COMPLICATIONS POSSIBLES       

Une hémorragie au niveau de la plaie est rare et survient dans les 15 jours qui suivent l’intervention. Les infections de la plaie sont exceptionnelles si les soins sont faits de façon attentive. 

Une fois la cicatrisation acquise et vérifiée, le risque de récidive d’un abcès est de l’ordre de 5%. Les récidives sont dues le plus souvent à un accolement des plaies et une fermeture au- dessus d’une cavité mal comblée. Le même traitement peut alors être renouvelé. 

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